DESMAME DA PROTESE VENTILATÓRIA - JESSICA COUTO , ROGÉRIO ULTRA

SOBRATI RJ – Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva do Rio de Janeiro


Jessica Couto¹ Rogério Ultra²

1- Especializando em Fisioterapia Intensivista.

2- Docente da UNESA e Coordenador do curso de Fisiterapia Intensiva



DESMAME DA PROTESE VENTILATÓRIA



A ventilação mecânica é um suporte ventilatório que consiste em um método auxiliar no tratamento e na manutenção da oxigenação e/ou ventilação de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada de maneira artificial, ate que estes seja capaz de reassumi-las.

A Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) pode gerar diversas complicações no paciente, tais como lesão pulmonar, pneumonia associada a ventilação mecânica, trauma de via aérea e fraqueza da musculatura respiratória. Por muitas vezes a administração de sedativos ou bloqueadores musculares é necessário, provocando uma redução de 40% a 50% da atividade diafragmática. Dessa forma, uma vez que o paciente foi entubado e posto em VMI uma das propostas fisioterapêuticas será promover o desmame ventilatório tão rápido quanto possível.

O desmame consiste no processo de retirada gradual do paciente do suporte ventilatório e inserção dele a uma respiração espontânea. O suporte ventilatório deve ser retirado de forma segura, para isso é de extrema importância saber quando o paciente está pronto para iniciar o desmame e qual o método de retirada que deverá ser utilizado. É considerado que o paciente está apto para o desmame se ele estiver: com glicemia, débito cardíaco e pressão arterial, normais; sem febre ou indicio de infecção; sem alterações eletrolíticas; com insuficiência respiratória aguda resolvida; acordado; não estar sedado ou com pequenas doses de sedação; estar estável hemodinamicamente; ter a gasometria dentro dos parâmetros (PaO2 ≥ 60 mmHg; FIO2 ≤ 0,4 e Ph entre 7,30 e 7,60) e ser capaz de iniciar os estímulos inspiratórios de forma autônoma.

Considera- se sucesso do desmame ventilatório a permanência da ven¬tilação espontânea por pelo menos 48h após a in¬terrupção da ventilação artificial.

Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam desmame difícil, o que significa que a tentativa de retirada da ventilação mecânica não teve sucesso, aumentando com isso o tempo de internação e consequentemente aparecimento das complicações oriundas desta situação. Para evitar o desmame difícil deve-se saber o momento certo para realiza-lo, e para isso existem fatores à serem observados, como os índices preditivos para o desmame, que norteiam o terapeuta o momento certo da retirada da VMI, como: Saturação de oxigênio ( > 95% para uma FiO2 < 45%), Pressão de Oxigênio (80 a 100 mmHg), Índice de oxigenação (> 300 ), Pressão inspiratória máxima (> -50cmH20), Frequência respiratória (< 35irpm), Volume minuto (VM), Volume corrente (> 4ml/kg) e índice de Tobin (< 100).

Existem várias formas de realizar o desmame, dentre elas estão:

• PSV = Nesse tipo de desmame, o paciente sai do modo controlado e vai para o espontâneo, fazendo ajustes contínuos na pressão de acordo com o volume corrente do paciente. Essa pressão vai sendo diminuída até chegar à 7 cmH2O (pressão suficiente apenas para vencer a resistência da via aérea artificial). A partir daí utiliza-se os índices preditivos supracitados, se for aprovado, segue o desmame, colocando o paciente em macronebulização (MNBZ). É a forma mais segura, pois o paciente não fica em nenhum momento fora da prótese.

• Peça “T” = Se todos os critérios estiverem de acordo, observa-se se o paciente possui drive respiratório e a partir daí, tira-se o paciente da prótese e segue o seguinte protocolo:

1. 5 min em peça “T” => 2 horas em VM

2. 15 min em peça “T” => 2 horas em VM

3. 30 min em peça “T” => 2 horas em VM

4. 45 min em peça “T” => 2 horas em VM

5. 1 hora em peça “T” => 2 horas em VM

6. 1 hora em peça “T” => 1 horas em VM

7. 1 hora em peça “T” => 30 min em VM

8. 2 horas em peça “T” => 15 min em VM

9. 2 horas em peça “T”

Após isso, utiliza-se os índices preditivos, se tiver bons resultados, deixa o paciente em peça “T” + MNBZ, até não haver mais necessidade de oxigenoterapia.

Caso o paciente não consiga permanecer o tempo necessário para cumprir o protocolo, volta uma fase, onde quer que esteja a evolução.

• SIMV = Usado para pacientes que estão assincronicos com o modo controlado mas não consegue permanecer no modo espontâneo, portanto o protocolo sugere que passe o paciente do modo controlado para:

1. SIMV de 7 e x de PSV => x = pressão de suporte necessária

2. SIMV de 5 e x de PSV

3. SIMV de 3 e x de PSV

4. SIMV de 1 e x de PSV

Ao chegar em SIMV de 1 passa o paciente para o modo espontâneo (PSV).



OBS: Existem vários protocolos de desmame ventilatório, que se alteram de acordo com a preferência de cada serviço. Os protocolos aqui explicados, são apenas exemplos.



Referência Bibliográfica:

1. Silva BAK, Souza JKD, Pereira DM, Aydos RD, Carvalho PTC, Reis FA. Correlação entre pressão inspiratória máxima, ventilação pulmonar e tempo de ventilação em pacientes ventilados no modo pressão de suporte. ConScientiae Saúde 2008; 7(3): 379-384.

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4. Goldwasser R, Farias A, Freitas EE, Saddy F, Amado V, Okamoto VN. Desmame e Interrupção da Ventilação Mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2007; 19: 3.

5. Macintyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest 2001; 120: 375- 395

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8. Ultra RB, Ferrari D, Coca V. Diretrizes para Assistência Ventilatória. 2ª edição. Rio de Janeiro: Ed. Cultura Médica; 2013.

9. Ultra RB. Fisioterapia Intensiva. 2ª edição. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan; 2009.