DIAFRAGMA
Anatomia
O diafragma, músculo ímpar e assimétrico que separa, ou une, dependendo do anatomista, o tórax do abdómen, compreende duas partes: uma muscular e periférica, graças à qual o músculo se insere ao longo do contorno do tórax e sobre a coluna; outra tendinosa e central, denominada centro tendíneo.
Formando uma abóbada de concavidade inferior, o diafragma é, na realidade, constituído na periferia por finos músculos digástricos justapostos cujos tendões centrais, que formam o centro tendíneo.
Obturando totalmente a região inferior do tórax, o diafragma apresenta três grandes orifícios, aos quais se devem juntar as estreitas zonas entre os pilares que permitem a passagem do tronco simpático, dos nervos esplâncnicos e da raiz interna das veias ázigos: orifício aórtico, orifício esofágico e orifício da veia cava inferior. A fenda situada atrás do esterno dá passagem à artéria mamária interna.
A inervação do diafragma é assegurada essencialmente pelos nervos frénicos (C3, C4, C5). O frénico direito chega ao diafragma pelo orifício da veia cava ou um pouco mais externamente. Divide-se em três ou quatro ramos que se irradiam para a porção carnosa. O frénico esquerdo chega directamente à porção carnosa, à frente do folículo esquerdo. Adopta igualmente uma disposição radiada.
Os nervos frénicos são os motores do diafragma. Têm também igualmente um papel na inervação sensitiva proprioceptiva. É também de referir o sistema simpático que, para além do seu papel vasomotor, tem também uma acção sobre o tónus do diafragma, assim como os quatro ou cinco últimos nervos intercostais.
Fisiologia
O diafragma é um músculo inspiratório por excelência, representando cerca de 50%-70% desse acto. É formado por feixes musculares delgados em forma de duas cúpulas voltadas cranialmente, o qual, segundo alguns anatomistas, separa anatomicamente a cavidade torácica da abdominal e, segundo outros, as aproxima.
As cúpulas podem ser chamadas de hemicúpula direita e hemicúpula esquerda, estando esta anatomicofisiologicamente sempre mais baixa que a direita.
O centro tendíneo, ou frénico, apresenta-se em forma de trevo, com cerca de 55% de fibras musculares oxidativas aeróbicas do tipo I, altamente resistentes à fadiga. Apresenta na sua microvasculatura um grande número de vasos sanguíneos que circunda cada fibra muscular, por volta de oito a dez por fibra, em íntima associação ao longo do músculo, assegurando assim um amplo suprimento de gases e nutrientes ao músculo. Este tipo de distribuição longitudinal dos vasos sanguíneos apresenta a vantagem de não permitir a interrupção do fluxo sanguíneo durante a contracção muscular, ao contrário do que costuma ocorrer com os outros músculos esqueléticos.
Tem uma superfície aproximada de 270 cm2 e, ao se contrair durante a inspiração, garante entre 50-70% da ventilação, pois o conteúdo abdominal é forçado para baixo e para a frente, aumentando assim o diâmetro cefalo-caudal do tórax e alargando a sua base.
Na respiração em repouso, o nível do diafragma move-se em cerca de 1 cm, e, na inspiração forçada, a excursão total pode ser maior que 10 cm.
Mesmo sendo um músculo primariamente inspiratório, o diafragma não relaxa logo ao final da inspiração, encontrando-se ainda activo no início da expiração, provavelmente para impedir a redução súbita do volume pulmonar. Dessa forma, ele permite uma expiração suave, relaxando totalmente após o início da expiração.
Função Diafragmática
O diafragma, como principal músculo da respiração, com cerca de 70% da actividade muscular respiratória a seu cargo, nem sempre se apresenta em condições ideais da sua biomecânica. Como referido anteriormente, pode ser destacada, pela sua importância clínica, a desvantagem mecânica produzida pela hiperinsuflação pulmonar, muito comum em utentes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC).
O aumento do volume pulmonar, em especial a Capacidade residual Funcional (CRF), faz com que os músculos inspiratórios encurtem, ocasionando diminuição da força da sua contracção. O achatamento das cúpulas diafragmáticas está associado ao aumento do raio de curvatura, o que, de acordo com a lei de Laplace, acaba por provocar uma diminuição da eficiência de geração de pressão transdiafragmática (Pdi Max). A orientação mais medial do que axial das fibras musculares pode fazer com que a contracção diafragmática desinsufle a caixa torácica, em vez de a expandir.
A eficiência da expansibilidade da caixa torácica encontra-se reduzida, uma vez que a zona de aposição entre o diafragma e a caixa torácica também está diminuída pela hiperinsuflação. Pela hiperinsuflação, a retracção torácica elástica está direccionada para dentro, acrescentando uma carga adicional. As principais alterações que a desvantagem mecânica do diafragma produz, e a sua relação com a diminuição da pressão transdiafragmática (Pdi Max), são:- Diminuição da curvatura diafragmática;- Orientação medial das fibras diafragmáticas;- Costelas horizontalizadas;- Retracção elástica inversa da caixa torácica;- Fibras musculares encurtadas;- Alteração do suprimento sanguíneo.
No geral, as alterações mecânicas do diafragma, podem provocar as seguintes alterações no seu funcionamento:- Diafragma com diminuição da sua capacidade de contracção, actuando, porém, de forma isotónica;- Diafragma com contracção mensurável. Na inspiração, o utente não eleva a parede abdominal;- Na ventilação com recurso à musculatura acessória o diafragma mantém uma contracção isométrica necessária para estabilizar a caixa torácica;- Diafragma não contraído;- O utente ventila à custa da musculatura acessória, que, ao não se contrair, succiona o diafragma, provocando um arraste do abdómen, que se impulsiona para dentro –Respiração Paradoxal;- Para gerar uma boa pressão, segundo Laplace, o diafragma deve estar ligeiramente alongado, com o objectivo de recuperar a sua forma de cúpula e o seu raio de curvatura pequeno.
Dinâmica Frénica
Na inspiração, ao se contrair, o diafragma efectua um movimento de descida (sentido caudal), apoiando-se homogeneamente sobre as vísceras abdominais (fígado e estômago), como se fosse em direcção ao soalho pélvico, constituindo o que é comummente chamado de centro frénico.
Na expiração, ocorre exactamente o contrário: o diafragma efectua um movimento de subida (sentido cranial), como se fosse expulsar os pulmões da caixa torácica.
A diferença entre esses dois movimentos é o que geralmente é denominado de dinâmica frénica. A boa mobilidade diafragmática (excursão e incursão) depende sobretudo da integridade funcional do tórax e do abdómen, e ainda de uma estratégia clínica de todos os seus componentes viscerais.
Com base na evidência de que o diafragma sofre a influência da acção da gravidade, a complexa fisiologia do sistema cardiopulmonar é dependente do posicionamento corporal para o seu funcionamento ideal.A acção da gravidade influencia os mecanismos básicos do sistema respiratório, e é um factor determinante e significativo na distribuição da ventilação alveolar (Va) e da perfusão pulmonar (Q), além de serem amplamente descritos na literatura os seus benefícios na clearance mucociliar.
No entanto, apesar da importância clínica e terapêutica dessas evidências, muito pouco ainda tem sido descrito recentemente na literatura acerca das vantagens do adequado posicionamento corporal na melhoria das propriedades cinéticas dos músculos ventilatórios, em especial do comportamento diafragmático durante a respiração voluntária e no período em que o paciente permanece em ventilação mecânica mandatória controlada (CMV).
A Dinâmica Frénica e a Postura Corporal
Os movimentos respiratórios, tanto a inspiração como a expiração, podem ser favorecidos com a postura ou inclinação postural adoptada durante a intervenção em Fisioterapia Respiratória.
Como referido anteriormente, o diafragma é uma estrutura musculotendinosa em forma de cúpula voltada cranialmente, que varia o seu trabalho muscular de acordo com a presença de diversas patologias e nos diferentes decúbitos posturais adoptados.
Nos diversos decúbitos utilizados na Fisioterapia Respiratória, o impulso hidrostático intra-abdominal e a sua correspondente acção gravitacional influenciam de forma marcante as hemicúpulas diafragmáticas.
As principais condições clínicas que podem alterar a dinâmica frénica podem ser descritas como:- Aumento da massa muscular diafragmática;- Hipotonia da parede abdominal;- Rectificação das cúpulas diafragmáticas;- Processos cirúrgicos;- Diminuição da excursão diafragmática;- Abdómen globoso.
Decúbito Dorsal
Nesta posição, a porção dorsal do diafragma desloca-se no sentido cefálico por efeito do impulso hidrostático intra-abdominal.
A sua porção anterior suporta uma pressão menor, e ao nível esternal pode chegar a ser negativa.
Decúbito Lateral
Neste decúbito, ambas as hemicúpulas diafragmáticas se comportam de maneira diferente, devido à variação da pressão hidrostática no conteúdo abdominal.
No lado dependente, a respiração costal estará sempre dificultada. A outra metade correspondente do diafragma intervém como compensadora e move-se com maior intensidade.
No lado livre, ou não-dependente, pelo contrário, a respiração costal pode realizar-se sem dificuldade alguma. Porém, o diafragma permanece quase imóvel.
Decúbito Ventral
Nesta posição, a pressão actua sobre o hemidiafragma no sentido ventral e dorsal. O relaxamento da musculatura abdominal anterolateral do abdómen estará muito facilitado. Assim, este decúbito tenderá a permitir um efeito hipotónico da musculatura abdominal.Esta posição tem, nos últimos anos, sido utilizada com sucesso no tratamento de pacientes portadores de ARDS e submetidos a CMV.
Trendelemburg
Nesta posição, a região de pressão negativa transfere-se para o pólo caudal, não sendo de eleição para a maioria dos procedimentos terapêuticos. De referir o desuso desta posição acompanhando o abandono das teorias relacionadas com a drenagem postural brônquica clássica.
