2012
História
Cientificamente a FA começou a ser conhecida no século XV quando recebeu várias denominações, todas elas referindo-se ao ritmo irregular e acelerado observado na arritmia (delirium cordis, pulsus irregularis perpetuus, “palpitações revoltosas”, etc). Os conhecimentos sobre FA se iniciaram com o estudo dos pulsos periféricos e, posteriormente, com o auxílio e correlação com a ausculta cardíaca.
Foi no início do século XX que Einthoven, após toda evolução no conhecimento da FA, com a utilização do registro do pulso venoso, começou a tirar suas primeiras conclusões utilizando o registro da atividade elétrica cardíaca: o eletrocardiograma. No ano de 1906, ele publicou o primeiro traçado eletrocardiográfico de FA. Foi descrito um caso de pulsus inaequalis et irregularis mostrando que os complexos QRS estavam normais, porém ocorrendo irregularmente e com uma “interferência elétrica” que não permitia a identificação da atividade elétrica atrial.
Normalmente, durante o episódio de FA, o nó atrioventricular é bombardeado por uma grande quantidade de estímulos elétricos que tentam passar aos ventrículos. Como uma característica elétrica importante do nó atrioventricular é proteger os ventrículos de freqüências atriais muito elevadas, apenas uma determinada quantidade de estímulos elétricos, que normalmente não são capazes de comprometer importantemente a função ventricular, atingirão os ventrículos.
A FA não raramente pode estar associada a outras arritmias como o flutter atrial e a taquicardia atrial. Essa associação ocorre devido a uma relação de causa e efeito entre si ou porque os átrios são doentes e facilitam a ocorrência de tais arritmias, sem interdependência entre elas.
Definição e aspectos eletrocardiográficos
A FA é uma arritmia supraventricular em que ocorre uma completa desorganização na atividade elétrica atrial, fazendo com que os átrios percam sua capacidade de contração, não gerando sístole atrial. Essa desorganização elétrica é tamanha que inibe o nó sinusal enquanto a FA persistir. Ao eletrocardiograma, a ausência de despolarização atrial organizada reflete-se com a substituição das ondas P, características do ritmo sinusal, por um tremor de alta freqüência da linha de base do eletrocardiograma que varia em sua forma e amplitude.
A atual classificação proposta para a FA é: inicial, paroxística, persistente e permanente.
A inicial ou novo diagnóstico refere-se à primeira vez em que é feito o diagnóstico ou ao diagnóstico de novos episódios.
A paroxística é aquela que termina espontaneamente, sem ação de fármacos ou necessidade de cardioversão (CV) elétrica. Geralmente são episódios que duram menos de 7 dias, freqüentemente menos que 24 horas, podendo ou não apresentar recorrências.
A persistente é aquela que se instala e não se interrompe, a menos que seja realizada cardioversão elétrica ou com fármacos. Normalmente são episódios que duram mais de 7 dias e também podem ou não recorrer.
Incluída nesta categoria é a FA com duração superior a 1 ano, chamada de FA persistente de longa duração.
Já a permanente é aquela FA onde as tentativas de reversão falharam ou na qual se fez a opção por não tentar a reversão da arritmia.
Outras denominações clinicamente úteis são: FA recorrente, (quando o paciente apresentou dois ou mais episódios) não valvar ou não reumática, quando o paciente não apresenta valvopatia mitral de origem reumática, prótese valvar ou passado de valvoplastia mitral.
Devemos considerar FA com menos de 48 horas de duração aquela cujo início pôde ser estabelecido por registro eletrocardiográfico ou história clínica que não deixa dúvidas. Esta classificação é de fundamental importância, pois até 48 horas do início de um episódio de FA, o risco de tromboembolismo relacionado à reversão, seja ela química, elétrica ou espontânea, é significativamente menor do que após 48 horas de seu início.
Aspectos epidemiológicos e co-morbidades
A FA é a arritmia cardíaca sustentada mais freqüente. Sua prevalência aumenta com a idade e freqüentemente está associada a doenças estruturais cardíacas, trazendo prejuízos hemodinâmicos e complicações tromboembólicas com grandes implicações econômicas e na morbi-mortalidade da população.Estima-se que a FA seja responsável por 33% de todas as internações por arritmias.
Existem diferentes fatores de risco para a ocorrência de FA. No Estudo de Framinghan, o desenvolvimento de FA ocorreu com o aumento da idade e com a ocorrência de diabetes, hipertensão e valvulopatias. A FA está associada a aumento do risco de acidente vascular encefálico (AVE), insuficiência cardíaca, e mortalidade total31-36. A taxa de mortalidade é o dobro em relação aos pacientes com ritmo sinusal, e está relacionada com a severidade da cardiopatia.
Inflamação
Processos inflamatórios cardíacos, tais como pericardite, miocardite e pós-operatório de cirurgia cardíaca podem cursar com episódios de FA. Achados de biópsia e marcadores inflamatórios (proteína-C reativa) de pacientes com FA paroxística solitária também sugerem que a inflamação pode contribuir para o início ou manutenção da FA. Buscando atuar nesse mecanismo, o tratamento adjuvante da FA com estatinas tem sido investigado..
Fatores genéticos
A FA familiar é causada por mutações genéticas65. Algumas, recentemente identificadas, afetam o gene que codifica canais lentos de potássio. Conseqüentemente a essa canalopatia (ganho de função), ocorre encurtamento do potencial de ação atrial e do comprimento de onda, favorecendo assim a formação de reentrada. Contudo, a contribuição dos genes para o desenvolvimento da FA não se restringe às formas familiares (monogênicas) da doença.
Causas reversíveis de FA
FA pode ser provocada durante situações transitórias, incluindo a ingestão de álcool (“holiday heart syndrome”), cirurgias, choque elétrico, infarto do miocárdio, pericardite, miocardite, embolia pulmonar, outras doenças pulmonares, hipertireoidismo e outras doenças metabólicas. Em tais situações, o tratamento eficaz das causas de base pode ser a única medida necessária para que se restaure o ritmo cardíaco normal8. Na vigência de infarto agudo do miocárdio, a ocorrência de FA se reveste de um prognóstico pior quando comparado ao ritmo sinusal ou à FA já instalada antes do infarto. Quando a FA está associada ao flutter atrial, à síndrome de Wolff-Parkinson-White ou à taquicardia por reentrada nodal, o tratamento da arritmia primária reduz ou elimina a incidência de FA recorrente68. A FA é uma complicação de ocorrência freqüente no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca e torácica.
Manifestações clínicas
A FA pode causar sensação de palpitações, apresentar-se com conseqüências hemodinâmicas diversas, provocar fenômenos tromboembólicos variados ou cursar com períodos assintomáticos de duração desconhecida.Com o tempo, as palpitações podem desaparecer, tipicamente naqueles pacientes nos quais a FA se tornou permanente. Isso ocorre com mais freqüência no paciente idoso.
Exame Físico
O exame físico pode sugerir a presença de FA pelo pulso irregular, irregularidade também observável no pulso venoso jugular, variação na intensidade da primeira bulha cardíaca desaparecimento da quarta bulha previamente audível durante ritmo sinusal. Os achados são semelhantes em pacientes com flutter atrial, exceto pelo ritmo, que pode ser regular.
Investigação diagnóstica
O diagnóstico da FA requer confirmação pelo registro de ECG. Em pacientes com marca-passo ou desfibriladores, as funções diagnósticas e de memória permitem detecção automática e eficaz da FA.
Uma radiografia simples de tórax é importante para a detecção de doença pulmonar além de avaliar a vascularização dos pulmões.
É importante avaliar ao menos uma vez a função tireoidiana, renal e hepática, eletrólitos e o hemograma. Todos os pacientes com FA devem ter um ecocardiograma bidimensional com Doppler para avaliar as dimensões das câmaras esquerdas e espessura ventricular esquerda, além de excluir doença pericárdica, valvular ou cardiomiopatia hipertrófica subclínica. Os trombos atriais esquerdos são detectados pelo ecocardiograma transesofágico (ETE).
