Ventilação Mecânica na SDRA: 2012
Pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) tem, por definição, com hipoxemia grave, e quase todos necessitam de ventilação mecânica invasiva. No entanto, a própria ventilação mecânica pode ainda prejudicar os pulmões danificados (a chamada lesão pulmonar induzida por ventilador); minimizando danos adicionais, mantendo adequada troca gasosa ("compatível com a vida") é o objetivo central da ventilação mecânica na SDRA e lesão pulmonar aguda, sua forma menos grave.
Benefícios da Ventilação Baixo Volume Tidal na SDRA
Ventilação baixo volume corrente reduz o alongamento, prejudicial e excessivo de tecido pulmonar e alvéolos (o conhecido como volutrauma), e é o padrão de atendimento para pessoas com SARA que necessitam de ventilação mecânica. Embora ARMA , o maior estudo clínico apoiar este paradigma, foi criticada tanto por sua concepção e por preocupações éticas , seus resultados (publicado em 2000 pela ARDSNet ), seguido por duas falhas, mas concordantes em meta-análises , incluindo 10 ensaios clínicos randomizados total, ter convencido os médicos intensivistas mais que o uso de baixos volumes correntes melhora a sobrevida de pessoas com SDRA. Tomados em conjunto, os estudos sugerem que uma estratégia de ventilação de baixo volume corrente (6-8 ml / kg de peso corporal ideal) reduz a mortalidade absoluta em cerca de 7-9%, em comparação ao uso de> = 10 ml / kg de volume corrente (~ 42 % de mortalidade nos grupos de controlo vs ~ 34% nos grupos LTVV). Isso se traduz em um "número necessário para tratar" de entre 11-15 pessoas com SDRA para evitar uma morte usando baixo volume.
Como usar Ventilação Baixo Volume Tidal na SDRA
O protocolo do ensaio ARMA pode servir como um guia para a realização de ventilação de baixo volume tidal em pacientes ventilados mecanicamente com SDRA:
- Iniciar em qualquer modo de ventilador com iniciais volume corrente de 8 mL / kg de peso corporal predito em kg, calculado pela fórmula: (altura em centímetros - 60) + 45,5 para mulheres ou + 50 para homens].
- Definir a frequência respiratória até 35 respirações / min para fornecer o requisito de ventilação esperado minutos (geralmente, 7-9 L / min)
- Ajuste a pressão expiratória final positiva (PEEP) para pelo menos 5 cm H2O (mas aumenta-la é provavelmente melhor) e FiO2 para manter um arterial saturação de oxigênio (SaO2) de 88-95% (55-80 paO2 mm Hg) . Titular FiO2 abaixo de 70% quando possível (embora ARDSNet não especifica isso).
- Ao longo de um período inferior a 4 horas, para reduzir o volume tidal de 7 mL / kg, e, em seguida, a 6 ml / kg .
Ajustes do ventilador são, em seguida, feita com o objetivo principal de pressão platô mantendo (medido durante uma pausa inspiratório de 0,5 seg) a menos de 30 cm de H2O, e de preferência tão baixo quanto possível, embora mantendo os parâmetros dos gases sanguíneos "compatíveis com a vida." Pressões planalto vastamente elevar o risco de distensão alveolar nocivo (aka lesão pulmonar associada ao ventilador, volutrauma). Se as pressões de platô permanecem elevadas, depois de seguir o protocolo acima, novas estratégias devem ser avaliadas:
- Reduzir ainda mais o volume corrente , como 4 mL / kg por 1 mL / kg de incrementos graduais.
- Sedar o paciente (com dificuldade, se necessário) para minimizar o assincronia ventilador-paciente .
- Considerar outros mecanismos para o aumento da pressão de platô, além dos pulmões rígidos, abandonos de SDRA.
Como último recurso, o bloqueio neuromuscular pode ser empregada para reduzir a pressão de platô, eliminando o esforço do paciente, tônus muscular e assincronia. No entanto, esta abordagem não quantificado riscos de longo prazo fraqueza neuromuscular e incapacidade.
A hipercapnia permissiva na SARA
Este foco único na redução de pressões de platô deriva do benefício de sobrevida provável da ventilação baixo volume corrente e pressão de platô baixos observados em estudos clínicos (ou, se preferir, os nocivos efeitos do uso de visto "normal" ou fisiológicas volumes correntes, com o consequente alta pressões de platô nessas experimentações).
Alcançar essas pressões baixas geralmente requer volumes correntes baixos o suficiente para resultar em hipoventilação, com elevações da PaCO2 resultantes em acidose respiratória que podem ser graves e para o médico, provocadora de ansiedade. Esta abordagem ", hipercapnia permissiva," representa uma mudança de paradigma de épocas anteriores, em que alcançar valores normais de gás de sangue era o principal objetivo da ventilação mecânica.
Como "permissiva" ? Pacientes sob ventilação mecânica com SDRA parecem tolerar pH do sangue muito baixas e muito altas pCO2s sem sequelas adversas (ansiedades médicos desafiam 'com base na formação, intuição e conhecimento):
- Consenso atual sugere que é seguro permitir que o pH caia para, pelo menos, 7,20.
- A paCO2 real é de pouca importância.
- Quando o pH cai abaixo de 7,20, muitos médicos optar por administrar bicarbonato de sódio, Carbicarb, ou THAM para manter o pH do sangue entre 7,15-7,20.
- No entanto, não se sabe se tal correção da acidemia é útil, prejudicial, ou nenhum deles (boa evidência que falta para qualquer dessas hipóteses).
Condições em que hipercapnia permissiva para SARA poderia, teoricamente, ser prejudiciais incluem edema cerebral, lesões de massa ou convulsões, doença da artéria coronária ativo; arritmias; hipovolemia; hemorragia digestiva, e possivelmente outros. Estes são os danos hipotéticos baseados em fisiopatologia e não dados os resultados, enquanto o dano da lesão pulmonar induzida pelo ventilador e os benefícios de uma estratégia de proteção do ventilador na SDRA são reais e conhecidas. Os riscos potenciais de hipercapnia em tais pacientes devem ser pesados contra os riscos de SDRA, e terapia individualizada.
As limitações no uso de pressão de platô de SDRA
Pacientes com complacência reduzida da parede torácica - mais comumente devido à obesidade - podem ter maiores pressões de platô no início e durante a SARA que os não-obesos. É possível que em alguns pacientes obesos, titulando volumes correntes para pressões de platô <30 cm="cm" font="font" h2o="h2o" nbsp="nbsp">pode ser inadequada , resultando em hipoventilação piorou. Não existem recomendações para o tratamento de pacientes obesos com LPA / SDRA de forma diferente do que os não-obesos com relação à ventilação mecânica. manometria esofágica é considerada superior à pressão de platô através de sua medição de pressão transpulmonar , considerada uma medida mais precisa das pressões potencialmente nocivos no pulmão. Porque é invasivo e as sondas são propensas a migração, a manometria esofágica não é amplamente utilizado.
PEEP alta vs baixa na SDRA
Uma estratégia que emprega maior PEEP junto com ventilação baixo volume corrente deve ser considerada para pacientes que receberam ventilação mecânica por SARA. Esta sugestão é baseada em uma meta-análise de 2010 de três ensaios clínicos randomizados (n = 2.229) testando PEEP maior vs menor em pacientes com lesão pulmonar aguda ou SARA, SARA em que pacientes que receberam maior PEEP teve uma forte tendência para a sobrevivência melhorada.
No entanto, pacientes com lesão pulmonar aguda mais suave (PaO2/FiO2> 200) recebendo maior PEEP teve uma forte tendência para que o mesmo dano em meta-análise. A PEEP ALT pode causar ventilador lesão pulmonar induzida por pressões crescentes de platô, ou pneumotórax causa ou diminuição do débito cardíaco. Estes efeitos adversos não foram observados no maior analise do ARDSNet (2004) testando PEEP alta vs baixa.
Sobrevivência previsão e os resultados após a ARDS
Em uma análise retrospectiva 2012 no JAMA incluindo dados de mais de 4.400 pacientes com SDRA inseridos em estudos randomizados, apenas a gravidade da hipoxemia (relação PaO2/FiO2 baixo) foi preditivo de mortalidade. Comumente utilizados parâmetros clínicos de gravidade (complacência estática, grau de PEEP, e extensão das opacidades na radiografia de tórax) não são indicadores de resultado. Um " alto risco "perfil do doente com uma mortalidade de 52% foi identificado post hoc, composta de SDRA grave (PaO2/FiO2 <100 com="com" elevado="elevado" font="font" nbsp="nbsp" ou="ou" um="um">volume corrigido expirado> = 13 L / min , ou um baixa complacên cia estática <20 cm="cm" h2o="h2o" ml="ml" strong="strong"> . Comentários de resultados SDRA sugerem que a maioria das pessoas que sobrevivem SARA recuperam a função pulmonar, mas pode permanecer prejudicada por meses ou anos em outros domínios, tanto fisicamente e psicologicamente ( qualidade de vida).
Alternativas / Resgate utilizando os Modos de ventilação e ECMO na SDRA
Alguns pacientes com SDRA grave desenvolver hipoxemia grave ou hipercapnia com acidemia, apesar do tratamento ideal com baixo volume de maré de ventilação mecânica. Nestas situações, salvamento alternativa, ou "resgate" estratégias de ventilação são frequentemente utilizados. Seu objetivo comum é manter a pressão das vias aéreas altas para maximizar o recrutamento alveolar e oxigenação, minimizando trecho alveolar ou tensão de cisalhamento.Os mais utilizados são alternativas de estratégias ventilatórias ventilação de alta freqüência oscilatória (VOAF) ou passagem de ventilação de liberação de pressão (APRV ou "dois níveis" de pressão):
Oxigenação por membrana extracorpórea também se tornou uma terapia de resgate mais comumente usado para SARA, graças a melhorias na tecnologia tornando-o mais seguro e mais viável para administrar. Seu uso é limitado a centros especializados, e não há ensaios clínicos randomizados , que definam seus benefícios, nem orientações para a sua utilização mais ampla.
Existe atualmente uma falta de evidência para estabelecer o papel de estratégias alternativas de ventilação mecânica ou ECMO em SARA. Cada estratégia tem uma forte razão, a eficácia anedótica, e sua própria facção dos defensores do médico, alguns dos quais afirmam que estas estratégias podem, de facto, ser superior a ventilação de baixo volume corrente, e deve ser considerada no início do curso da SDRA. Testar essas hipóteses exigiria grandes e muito caros estudos randomizados controlados, até então, de baixo volume de ventilação é a estratégia recomendada e evidências apoiado de ventilação mecânica na SDRA.
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